晚期产后出血 产褥期出血疾病

症状： 恶露不净 组织坏死 血性恶露持续时间延长 血栓脱落 胎膜早破 蜕膜残留 反复出血 产后发热 产后恶露不净有臭味 产后便血

表现： 1.胎盘残留 第3产程处理不当，过早牵拉娩出胎盘，如有大块胎盘缺损或副胎盘残留在宫腔内而未能及时发现，残留的胎盘组织发生变性，坏死，机化，形成胎盘息肉 ，当其坏死脱落时，其基底部血管破裂出血，临床表现常为红色恶露 时间延长，反复出血 甚或突然大出血，失血性休克 ，多发生于产后10天左右，妇科检查发现子宫复旧不全，宫口松弛，有时可见残留组织堵塞宫口，患者可伴有发热，B型超声检查显示子宫内膜线不清，宫腔内有强光团回声，有时可见暗区间杂其中，宫腔刮出物病理检查有绒毛组织。 2.胎膜残留 亦可引起晚期产后出血，但主要表现为持续性红色恶露时间过长，大出血少见，妇科检查发现子宫复旧不良，B型超声检查显示子宫内膜线不清，宫腔内有细小强光团回声，宫腔刮出物病理检查有胎膜组织。 3.蜕膜残留 正常蜕膜组织多于产后1周内脱落并随恶露排出，子宫畸形如双子宫，双角子宫等，蜕膜容易剥离不全而长时间残留，影响子宫复旧，容易继发子宫内膜炎，导致晚期产后出血，好发于产后2周左右，临床表现不易与胎膜残留相鉴别，B型超声检查显示子宫内膜线不清，宫腔内可能有细小光团回声或液性暗区，宫腔刮取物病理检查仅见玻璃样变性的蜕膜细胞和红细胞等，但不见绒毛。 4.胎盘附着部位子宫复旧不全或子宫内膜修复不全 子宫胎盘附着部位血管在胎盘排出后即有血栓形成，其后血栓机化，透明样变，血管上皮增厚，管腔狭窄，堵塞，胎盘附着部位边缘的子宫内膜向内生长，底蜕膜深层的残留腺体和内膜重新生长，使子宫内膜正常修复，该过程需6～8周，如该部位发生感染，血栓脱落 ，血窦重新开放可以导致大出血，常发生于产后2～3周，妇科检查可见子宫增大，软，宫口松弛，有时可见大量血块堵塞，按摩子宫则有陈旧性血液及凝血块排出，B型超声检查显示子宫内膜线不清，无第3产程胎盘胎膜残留病史，宫腔内无组织回声，刮出物无胎盘绒毛，蜕膜或肌层内仍保持大小不等的管腔，提示内膜修复过程受阻，再生内膜及肌层有炎症反应。 5.剖宫产术后子宫切口裂开 多见于子宫下段剖宫产横切口的两侧端，造成切口裂开的原因有： (1)切口感染：子宫下段横切口距离阴道近，手术操作失血及术后出血，胎膜早破 ，产程延长等诱因引起切口及周围感染，组织坏死 脱落，血管开放而大出血，切口裂开后加重感染，二者互为因果，互相影响使切口难以愈合，如无菌操作不严格更易如此。 (2)切口选择不当：当切口过低时，由于接近宫颈外口，此处组织结构以结缔组织居多，愈合能力差;而切口位置过高时，位于解剖学内口处，切口上缘为宫体组织，收缩力和缩复力强，胎儿娩出后变厚变短，下缘为宫颈组织，缩复力差，薄而长，缝合时创面对合不良易导致愈合不佳，由于妊娠子宫多右旋，切开时易偏左容易损伤左侧子宫血管。 (3)缝合不当：切缘对合不良，操作粗暴，活动性出血的血管缝扎不紧，尤其是切口两侧角部血管未能缝扎住导致血肿形成 ;缝线过松或打结过松不能有效压迫血管，缝线打结过紧将血管与组织割断，缝扎组织过多或过稀，肠线过粗及结头过多，子宫全层穿透缝合等都将影响切口愈合而导致出血。 切口裂开患者常表现为术后3周左右突然发生的无痛性大量阴道流血，并反复发作，短时间内患者陷于休克状态，检查时阴道及宫颈管内有血块，宫颈外口松弛，有时可在子宫下段切口处触及凹陷，突起或血块，此时切勿强行撕拉或触摸“异物”，否则可导致难以控制的大出血。 6.其他 胎盘部位滋养细胞肿瘤，子宫黏膜下肌瘤，子宫内膜息肉，宫腔内异物，宫颈糜烂 ，宫颈恶性肿瘤等，均可能引起晚期产后出血，诊断依靠妇科检查，血或尿HCG测定，X线或CT检查，B型超声检查及宫腔刮出物病理检查等。 7.多表现为产后恶露不净，有臭味，反复或突然阴道大出血，可导致贫血 ，休克甚至危及生命(图2)。[详情]